Nach BSG-Urteile: Zentrale Abrechnungsprozesse in der GKV stehen an einem Wendepunkt. Die
Kassen sind gefordert, bisher ausgelagerte Tätigkeiten zu überprüfen und
zurückzuführen.

Bamberg – Zentrale Abrechnungsprozesse in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen neu geordnet werden. Das haben die Urteile des Bundessozialgerichts vom 30. August 2023 unmissverständlich klargestellt. Sie untersagen die Auslagerung wesentlicher Prüfaufgaben an private Dienstleister. Aus den Urteilen und dem Rundschreiben des Bundesamts für Soziale Sicherung vom April 2024 ergibt sich die Notwendigkeit zur Neubewertung bestehender Vertragsmodelle – und damit Handlungsdruck. Krankenkassen müssen ihre Modelle prüfen, interne Kompetenzen aufbauen und neue Partnerstrukturen definieren.

Damit endet eine Praxis, die über Jahre hinweg gewachsen war und zu großen Abhängigkeiten geführt hat. „Die Abrechnungsprozesse im deutschen Gesundheitswesen stehen an einem Wendepunkt. Jetzt geht es darum, Verantwortung zurück in die Kassen zu holen und zugleich moderne Hilfsdienste rechtssicher einzubinden“, erklärt Professor David Matusiewicz, Mitautor des neuen Whitepapers von SPS Germany, das sich mit der Frage beschäftigt, wie Krankenkassen ihre Abrechnungsprozesse im Einklang mit der neuen Rechtslage stabil und zukunftsfähig organisieren können.

Ein Oligopol bricht auf – Versorgung darf nicht ins Wanken geraten

Über viele Jahre war es gängige Praxis, große Teile der Abrechnungs- und Prüfprozesse – insbesondere im Bereich der sogenannten ,Sonstigen Leistungen‘ nach § 302 SGB V – an externe Dienstleister auszulagern. Diese Unternehmen übernahmen nicht nur technische Hilfstätigkeiten, sondern teilweise auch Vorentscheidungen über Leistungsansprüche. Es entstand ein Oligopol mit wenigen dominanten Marktakteuren.

Mit den BSG-Urteilen und dem BAS-Rundschreiben ist klar: Entscheidungen über Leistungsansprüche gehören allein in die Hände der Kassen. „Die BSG-Urteile sind ein notwendiger Wendepunkt. Die entstandenen Oligopolstrukturen im Bereich der Abrechnungsprüfung haben nicht nur zu Abhängigkeiten geführt, sondern auch zu Fehlanreizen und Intransparenz“, sagt Oliver Wibbe, Geschäftsführer von SPS Germany.

In der Folge stellen sich viele Kassen grundsätzliche Fragen zur zukünftigen Organisation ihrer Leistungsprüfung – und sehen sich gezwungen, ausgelagerte Tätigkeiten zurückzuverlagern und alternative, rechtssichere Modelle zu finden. „Der Rückbau dieser Strukturen ist herausfordernd, aber unerlässlich, um die Selbstverantwortung der Kassen und ihre Rolle im Versorgungssystem wieder zu stärken“, so Wibbe weiter.

Was erlaubt bleibt – der neue Handlungsrahmen

Gleichzeitig gilt: Nicht alle Türen sind geschlossen. Unterstützende Hilfsdienste wie das Scannen, Validieren und Klassifizieren von Unterlagen können weiterhin ausgelagert werden – solange sie keine inhaltliche Prüfung enthalten. Und das ist auch notwendig. Denn noch immer erreichen Krankenkassen jedes Jahr hunderte Millionen papiergebundene Belege.

Wibbe betont: „Von einer flächendeckenden Echtzeitabrechnung oder volldigitalen Prozesslandschaft ist man in vielen Fällen weit entfernt. Ohne verlässliches Inputmanagement ist eine stabile und rechtskonforme Abrechnung vielerorts nicht umsetzbar. Deshalb brauchen Kassen Partner, die klar abgegrenzte Hilfsdienste übernehmen – vom revisionssicheren Scannen bis zur automatisierten Datenübertragung. Nur so lassen sich Versorgungssicherheit und Rechtskonformität miteinander verbinden.“

Doch nicht jeder Dienstleister kann diese Rolle übernehmen. „Zulässig ist nur, was streng arbeitsteilig, transparent und dokumentiert erfolgt – ohne verdeckte Rückdelegation von Entscheidungsbefugnissen oder vermischte Verantwortlichkeiten“, ergänzt Matusiewicz.

Zukunft der Abrechnungsprozesse – rechtssicher, digital, partnerschaftlich

Die Autoren betonen: Die Zukunft der Abrechnungsprozesse wird von drei Faktoren geprägt sein – Rechtssicherheit, digitale Transformation und partnerschaftliche Zusammenarbeit. Erstens müssen Krankenkassen ihre Prozesse so gestalten, dass keine Zweifel an der Hoheit über die Leistungsentscheidungen bestehen. Zweitens werden moderne Technologien zur zentralen Grundlage effizienter Abläufe. Drittens braucht es externe Partner, die nicht als stille Entscheider auftreten, sondern als transparente Dienstleister mit klar abgegrenzten Rollen.

„Dieser Umbruch ist kein Risiko, sondern eine Chance“, fasst Wibbe zusammen. „Wenn es uns gelingt, Rechtssicherheit mit Innovation und pragmatischer Zusammenarbeit zu verbinden, wird das Gesundheitswesen gestärkt aus dieser Transformation hervorgehen.“

Das vollständige Whitepaper „Abrechnungs- und Prüfprozesse in der gesetzlichen Krankenversicherung – Neuordnung und Kriterien“ ist hier verfügbar.

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